Antipsychotika a těhotenství

I díky deinstitucionalizaci pacientů s duševním onemocněním přibývá těhotných žen diagnostikovaných s psychotickými poruchami či bipolární afektivní poruchou (1). Relaps onemocnění zvyšuje riziko výskytu různých komplikací během těhotenství a po porodu.

Antipsychotika jsou látky malé molekulární velikosti a lipofilní povahy běžně předepisovány pro léčbu širokého spektra duševních onemocnění. Díky těmto vlastnostem prochází bez problému placentou a jsou v přímé interakci s plodem. Nejsnadněji placentou prochází olanzapin, haloperidol, risperidon a kvetiapin. Situace s užíváním antipsychotik se komplikuje obavami, že některá antipsychotika mohou po průchodu přes placentu na plod působit toxicky. Z potřeby stabilizovat matku antipsychotiky během těhotenství a po porodu, a zároveň neohrozit plod a vývoj novorozence vystávají u zdravotníků kontroverzní debaty ohledně správného postupu při medikaci žen. Bohužel neexistuje žádný oficiální a univerzální vzor, jak postupovat. U všech těhotenství je nutné posoudit faktory ovlivňující aktuální psychický stav, ale i psychiatrickou historii ženy, a na základě toho připravit individuální plán léčby. Zpravidla se u žen s těžšími psychiatrickými symptomy a tendencemi k relapsu nedoporučuje i přes posouzení rizik pro dítě antipsychotika během těhotenství vysazovat. U jiných žen (např. těch, co užívají antipsychotika pro léčbu jiných než psychotických poruch) by mělo být vysazení antipsychotik zváženo a případně nahrazeno léčbou antidepresivy, o jejichž vlivu na plod a novorozence existuje rozsáhlejší databáze. V obou případech je důležité monitorovat jak psychický stav žen, tak vývoj a zdraví plodu.

Vliv antipsychotik na plod a novorozence:

Teratogenní efekt

Obava z teratogenního efektu psychotropních látek je jeden z nejsilnějších faktorů pro zvážení užívání medikace během těhotenství. Při léčbě antipsychotiky je třeba, zejména během prvního trimestru, monitorovat případnou strukturální a funkční dysgenezi fetálních orgánů a skeletálních struktur. U antipsychotik první generace nebylo dle studie(2) nalezeno žádné teratogenní riziko asociované s promethazinem, chlorpromazinem, prochlorperazinem, haloperidolem, perphenazinem, trifluoperazinem, loxapinem, thioridazinem, flupenthixolem či fluphenazinem. Rovněž nebyla nalezena žádná asociace s teratogenitou u několika antipsychotik druhé generace, jmenovitě: klozapinu, risperidonu, olanzapinu, quetiapinu, ziprasidonu a aripiprazolu. Jiná studie (3) v kontrastu s předchozí uvádí, že užívání antipsychotik je spojeno s malým, ale statisticky signifikantním rizikem pro deformaci síně a defekt komorového septa. Tyto defekty nebyly blíže specifikovány pro konkrétní typ antipsychotik. Metodologické nedostatky ve výzkumech a nedostatek dat nám nicméně stále neumožňuje posoudit riziko malformace u antipsychotik spolehlivě.

Riziko porodních komplikací

V obsáhlé švédské registrové studii byla nalezena asociace antipsychotik (první i druhé generace dohromady) se zvýšeným rizikem pro gestační diabetes, nízkou porodní váhu a porodem císařským řezem. Metodologické nedostatky ve studiích nám ale opět neumožňují očistit vliv antipsychotik na porodní komplikace od psychiatrických a fyzických komorbidit, zneužívání návykových látek, kouření, špatného stravování a jiného rizikového chování asociovaného se samotným duševním onemocněním(4) .

Riziko pro novorozence

Americká agentura pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) vyjádřila v roce 2011 obavy z expozice plodu antipsychotikům během těhotenství a možné manifestace extra-pyramidálního syndromu a abstinenčních příznaků u dítěte po narození. Toto varování bylo zveřejněno na základě záznamu o 69 případech novorozenců vykazujících symptomy od motorického neklidu, hypertonicity, tremoru až po parkinsonismus. U všech novorozenců symptomy postnatálně nicméně zpravidla rychle odezněly a následně u nich docházelo ke standartnímu motorickému vývoji (4) .

Ve studii (5) sledovali různé klinicky relevantní účinky antipsychotik druhé generace na plod a novorozence u 14 382 těhotných žen, (viz Tabulka 1 ).

Tabulka 1. Přehled rizik antipsychotik pro plod a novorozence

Antipsychotikum	Kongenitální malformace	Potrat	Předčasné narození	Neonatální adaptace
Amisulprid	nenalezen vztah	chybí data	chybí data	chybí data
Aripiprazol	81 malformací na 1860 exponovaných narozených dětí (4,4 %; normální incidence)	42 potratů na 265 exponovaných těhotenství (OR 1.66)	2 exponované narozené děti, obě narozené v termínu a s normální porodní váhou	2 exponované děti, obě normální APGAR skóre 2 děti z 19 exponovaných „neonatální komplikace“ po porodu
Klozapin	12 malformací na 264 exponovaných narozených dětí (4,5 %; normální incidence)	8-12 % ze studie o 225 exponovaných těhotenství	nenalezen vztah	nenalezen vztah
Olanzapin	100 malformací na 2449 exponovaných narozených dětí (4,1 %; normální incidence)	RR 1.10 ze studie o 223 exponovaných těhotenství	nenalezen vztah	neonatální morbidita: RR 1.19
Kvetiapin	196 malformací na 5382 exponovaných narozených dětí (4,3 %; normální incidence)	RR 1.65 ze studie o 174 exponovaných těhotenství	z 10 exponovaných dětí se narodilo předčasně 1, všechny měly normální porodní váhu	neonatální morbidita: RR 1.98, zbylé děti normální APGAR skóre
Risperidon a Paliperidon	100 malformací na 1901 exponovaných narozených dětí (5,3 %, mírně vyšší incidence)	RR 1.59 ze studie o 45 exponovaných těhotenství	ze 4 exponovaných dětí se narodilo předčasně 1	nižší APGAR skóre u 4 exponovaných dě
Ziprasidon	28 malformací na 730 exponovaných narozených dětí (3,8 %; normální incidence)	RR 1.97 ze studie o 41 exponovaných těhotenství	chybí data	chybí data

Závěr

Studium bezpečnosti antipsychotik během těhotenství je kvůli metodologickým nedostatkům a etickým rozporům zatíženo chybami. U některých antipsychotik (risperidon a paliperidon) a rovněž, když byla brána antipsychotika dohromady, byl v některých studiích nalezen slabý vztah mezi užíváním v těhotenství a teratogenitou. Tento vztah se nicméně nepokládá průkazný a nelze ho interpretovat kauzálně, protože v praxi nelze rozlišit mezi rizikem, které přináší samotné duševní onemocnění, a rizikem, které vzniká v důsledku užívání antipsychotik. Samotné duševní onemocnění, například schizofrenie, samo o sobě signifikantně zvyšuje riziko kongenitálních malformací u plodu. Většina nalezených rizik je navíc zpravidla ze starších studií s nekvalitním designem. Ty novější a kvalitnější reportují menší nebo nulový efekt. Na druhou stranu lze u antipsychotik, zejména druhé generace, mluvit o rizicích metabolického syndromu u matek a jeho vlivu na růst a porodní váhu novorozence. Zejména olanzapin a klozapin jsou pak spojovány s gestačním diabetem.

U žen, u kterých by vysazení antipsychotik mohlo interferovat s jejich schopností starat se o sebe a své dítě, se přerušení farmakoterapie během těhotenství nedoporučuje. V dialogu mezi ženou a zdravotníkem je důležité stanovit nejmenší možnou efektivní dávku, a průběžně během těhotenství monitorovat stav plodu. V budoucnu je potom nutné získat více dat, která nám podají informace o bezpečnostním profilu jednotlivých antipsychotik s cílem vyprofilovat antipsychotika nejšetrnější pro plod a novorozence tak, aby se mohly stát případnou první volbou v léčbě nejen psychotických onemocnění během těhotenství u žen, u kterých je léčba nezbytná.

Upozornění: Informace zde prezentované nejsou míněny jako náhrada za odborný úsudek ošetřujícího lékaře / lékařky. Doporučení ohledně těhotenství a kojení týkající se vaší konkrétní situace byste měli konzultovat se svým poskytovatelem zdravotní péče. Nezaručujeme ani nepřebíráme žádnou zodpovědnost nebo odpovědnost za přesnost nebo úplnost informací na této stránce.

Literatura:

Gentile, S. (2010). Antipsychotic therapy during early and late pregnancy. A systematic review. Schizophrenia Bulletin, 36(3), 518–544.
Einarson, A., & Boskovic, R. (2009). Use and Safety of Antipsychotic Drugs During Pregnancy. Journal of Psychiatric Practice, 15(3), 183–192
Reis, M., & Källén, B. (2008). Maternal Use of Antipsychotics in Early Pregnancy and Delivery Outcome. Journal of Clinical Psychopharmacology, 28(3), 279–288
Galbally, M., Snellen, M., & Power, J. (2014). Antipsychotic drugs in pregnancy: a review of their maternal and fetal effects. Therapeutic Advances in Drug Safety, 5(2), 100–109.
Damkier, P., & Videbech, P. (2018). The Safety of Second-Generation Antipsychotics During Pregnancy: A Clinically Focused Review. CNS Drugs, 32(4), 351–366.