Častou příčinou relapsu onemocnění je vysazení medikace (1). Samotné těhotenství nicméně není považováno za rizikový faktor pro počáteční rozvoj BAP (2).

U žen s afektivní psychózou existuje oproti běžné populaci žen zvýšené riziko předčasného porodu (před 37. gestačním týdnem; odds ratio, OR = 1,4; 95% CI = 1,2-1,6) (3). Riziko zůstává signifikantně zvýšené i po zohlednění vlivu kouření, věku matky a komorbidního hypertenzního onemocnění. V případě, že u ženy dojde k relapsu afektivní epizody během těhotenství, riziko předčasného porodu se dle studie MacCabe et al. (2007) téměř zdvojnásobuje (OR = 2,7; 95 % CI = 1,7-4,2). Zmíněná studie má nicméně značné limity – je v ní obsažen heterogenní soubor žen (s různými afektivními diagnózami) a rovněž nemáme informace o případné farmakoterapii žen v těhotenství.

Léčba BAP je velmi komplexní a individuální. Mezi nejčastěji užívané stabilizátory nálady v léčbě BAP patří lithium, dále pak některá antiepileptika (valproát, lamotrigin a karbamazepin) a některá antipsychotika druhé generace, která mají náladu stabilizující efekt.

Obecně stabilizátory nálady redukují šíření akčních potenciálů ovlivněním napětím-ovládaných sodných kanálů, a v návaznosti působí zvýšení hladin glutamátu v mozku. Také povzbuzují funkce GABAergního systémů. U některých stabilizátorů (např. u lithia) stále úplně neznáme přesný mechanismus účinku. Víme ale, že stabilizátory procházejí placentou a některé můžou ovlivnit normální vývoj plodu.

Vliv stabilizátorů nálad na plod a novorozence:

1. Teratogenní efekt

U 25 z 225 dětí vystavených během těhotenství lithiu byla dle dat z mezinárodního registru ,,lithiových dětí“ založeného v dánském Mogensem Schou v roce 1968 diagnostikována srdeční malformace. Osmiprocentní šance na výskyt srdeční vady u těchto dětí představovala skoro desetkrát vyšší výskyt než v běžné populaci. Limitací studie je nicméně retrospektivní sběr dat (Weinstein, 1976).

Riziko výskytu srdečních vad u dětí po expozici lithiu v těhotenství dále zmiňuje i recentní velká kohortová studie o 663 exponovaných dětech (relative risk, RR = 1,65; 95 % CI =1,02-2,68) (4). Užívání lithia bylo ve stejné studii dáno do vztahu se zvýšeným výskytem vzácné kardiovaskulární Ebsteinovy anomálie. Asociace mezi užíváním lithia v těhotenství a jinými než srdečními malformacemi nebyla u exponovaných dětí prokázána. Pokud však je u pacientky lithium jediným stabilizujícím lékem, tak jej po poučení o rizicích a souhlasu pacientky nevysazujeme – cílíme však na nejnižší účinnou dávku, případně na jeho dočasné vysazení v embryonálním okně, kdy se vyvíjí srdce (první trimestr).

Užívání valproátu v těhotenství prokazatelně zvyšuje výskyt vrozených vývojových vad u exponovaných dětí. Mezi nejčastější defekty patří malformace neurální trubice, rozštěp rtu a patra a kardiovaskulární a skeletální malformace (5). Ve studii Campbell et al., 2014 srovnávali teratogenní potenciál monoterapie valproátem, lamotriginem a karbamazepinem. Vrozené vývojové vady se vyskytly u 86 z 1290 dětí, jejichž matky v těhotenství užívaly valproát (6,7 %; 95% CI = 5,5-8,3), u 45 z 1718 dětí vystavených karbamazepinu (2,6 %; 95% CI = 1,9-3,5), a u 51 z 2198 dětí exponovaných in uteru lamotriginu (2,3 %; 95% CI = 1,8-3,1). Efekt dávky byl přitom pozorován u valproátu a karbamazepinu, zatímco u lamotriginu nebyl statisticky signifikantní. Vysoký teratogenní potenciál valproátu byl opakovaně replikován v různých studiích (6). Podobně tomu je i u karbamazepinu (7). Naopak v recentní velké populační studii nebylo zjištěno zvýšené riziko malformací u expozice lamotriginem. Lamotrigin tedy není na rozdíl od valproátu a karbamazepinu v současnosti považován za teratogen. Substituce folátu během těhotenství neměla na malformace u dětí žádný vliv.

2. Riziko porodních komplikací

Studie zkoumající vztah mezi užíváním stabilizátorů nálady v těhotenství a výskytem předčasného porodu, nízké porodní hmotnosti novorozence a spontánního potratu většinou signifikantní vztah nenalezly (8). Studie nicméně obsahovaly nedostatečně velký vzorek exponovaných dětí, a tedy závěry ze studií jsou málo uspokojivé.

3. Riziko pro novorozence

U novorozenců exponovaných in utero lithiu byly popsány kazuistiky nefrogenního diabetu insipidu, nižších APGAR skórů, hypotonicity a novorozenecké strumy (9). U 13 z 22 dětí exponovaných v těhotenství valproátu se objevila hypoglykémie. Nejnižší naměřená hladina glukózy dosahovala u těchto dětí 1,0 mmol/l. Žádné z dětí nicméně nevykazovalo klinické symptomy hypoglykémie. Studií zabývajících se užíváním stabilizátorů nálad v těhotenství a vlivem na zdraví novorozenců je stále málo, a když, tak jsou velmi staré. Nedostatek dat nám nedovolí vyvozovat jasnější závěry.

Závěr:

Valproát a karbamazepin mají prokázaný teratogenní efekt a jejich užívání v těhotenství je kontraindikováno. Lithium relativně zvyšuje riziko specificky pro srdeční malformace, avšak u dětí se neobjevují klinicky signifikantní projevy. Tam, kde je to nezbytné, je třeba sledovat aktivitu srdce dítěte pomocí echokardiografie. Teratogenní potenciál lamotriginu se zdá být zanedbatelný. Údaje o vlivu užívání stabilizátorů nálady v těhotenství na růst plodu, viabilitu těhotenství a poporodní adaptaci novorozence jsou kusé, převážně nenacházející klinicky významné asociace.

Alternativou pro farmakoterapii teratogenními stabilizátory nálad v těhotenství může být relativně bezpečný lamotrigin či farmakoterapie pomocí atypických psychotik druhé generace, o jejichž bezpečnosti během těhotenství máme více dat, jež svědčí pro jejich relativní bezpečnost pro vývoj plodu a zdraví novorozence.

Upozornění: Informace zde prezentované nejsou míněny jako náhrada za odborný úsudek ošetřujícího lékaře / lékařky. Doporučení ohledně těhotenství a kojení týkající se vaší konkrétní situace byste měli konzultovat se svým poskytovatelem zdravotní péče. Nezaručujeme ani nepřebíráme žádnou zodpovědnost nebo odpovědnost za přesnost nebo úplnost informací na této stránce.

Literatura:

1. Viguera, A. C., Whitfield, T., Baldessarini, R. J., Newport, D. J., Stowe, Z., Reminick, A., … Cohen, L. S. (2007). Risk of Recurrence in Women With Bipolar Disorder During Pregnancy: Prospective Study of Mood Stabilizer Discontinuation. American Journal of Psychiatry, 164(12), 1817–1824
2. Mota, N., Cox, B. J., Enns, M. W., Calhoun, L., & Sareen, J. (2008). The relationship between mental disorders, quality of life, and pregnancy: Findings from a nationally representative sample. Journal of Affective Disorders, 109(3), 300–304.
3. MacCabe, J. H., Martinsson, L., Lichtenstein, P., Nilsson, E., Cnattingius, S., Murray, R. M., & Hultman, C. M. (2007). Adverse pregnancy outcomes in mothers with affective psychosis. Bipolar Disorders, 9(3), 305–309.
4. Patorno, E., Huybrechts, K. F., Bateman, B. T., Cohen, J. M., Desai, R. J., Mogun, H., … Hernandez-Diaz, S. (2017). Lithium Use in Pregnancy and the Risk of Cardiac Malformations. New England Journal of Medicine, 376(23), 2245–2254.
5. Wise, J. (2017). Women still not being told about pregnancy risks of valproate. BMJ (Clinical Research Ed.), 358, j4426.
6. Werler, M. M., Ahrens, K. A., Bosco, J. L. F., Mitchell, A. A., Anderka, M. T., Gilboa, S. M., … National Birth Defects Prevention Study, T. N. B. D. P. (2011). Use of antiepileptic medications in pregnancy in relation to risks of birth defects. Annals of Epidemiology, 21(11), 842–850.
7. Vajda, F. J. E., O’Brien, T. J., Graham, J., Lander, C. M., & Eadie, M. J. (2016). Is carbamazepine a human teratogen? Journal of Clinical Neuroscience : Official Journal of the Neurosurgical Society of Australasia, 23, 34–37.
8. Hvas, C. L., Henriksen, T. B., ostergaard, J. R., & Dam, M. (2000). Epilepsy and pregnancy: effect of antiepileptic drugs and lifestyle on birthweight. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 107(7), 896–902.
9. Kozma, C. (2005). Neonatal toxicity and transient neurodevelopmental deficits following prenatal exposure to lithium: Another clinical report and a review of the literature. American Journal of Medical Genetics Part A, 132A(4), 441–444.